工作班人員：                                                                   共   人                                                                                          

工作任務(wù)：

停電線路名稱：

工作地段：

工作要求的安全措施

應(yīng)斷開（拉開）斷路器和隔離開關(guān)（注明廠站名及雙編號）：

1、

2、

應(yīng)合接地開關(guān)（注明編號）、裝接地線（注明確實地點）：

1、

2、

應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標示牌（注明位置）：

應(yīng)裝設(shè)的地線

線路名稱及桿號

接地線編號

簽發(fā)

工作票簽發(fā)人簽名：                                    工作票會簽人簽名：                 

工作

許可

滿足工作要求的安全措施（是/否）：        

需補充或調(diào)整的安全措施：

接地線                                                    共     組已裝設(shè)。

線路對側(cè)安全措施：經(jīng)調(diào)度員            （姓名）確認線路對側(cè)已按要求執(zhí)行。

工作地點保留的帶電部位：

帶電的母線、導(dǎo)線：

帶電的間隔開關(guān)：

其他：

其他安全注意事項：

現(xiàn)場滿足工作要求時間：      年     月     日     時     分

工作許可人簽名（調(diào)度/現(xiàn)場）：            /            工作負責人簽名：              

工作

負責人變更

工作票簽發(fā)人（簽名）：           同意變更，時間：      年     月     日     時     分

原工作負責人簽名：                   現(xiàn)工作負責人簽名：             

工作許可人簽名（調(diào)度/現(xiàn)場）：             /           

工作

延期

有效期延長到：       年     月     日     時     分    申請方式：                

工作負責人簽名：                                 工作許可人簽名：               

工作

間斷

工作間斷時間

負責人

許可人

工作開始時間

許可人

負責人

   月  日  時   分

   月  日  時   分

   月  日  時   分

   月  日  時   分

   月  日  時   分

   月  日   時  分

增加工作內(nèi)容

不需變更安全措施下增加的工作項目：

工作負責人簽名：              工作許可人簽名（調(diào)度/現(xiàn)場）：              /            

工作

終結(jié)

      年      月      日      時      分結(jié)束，臨時措施拆除，已恢復(fù)到工作開始前狀態(tài)。

工作負責人簽名：            工作許可人簽名（調(diào)度/現(xiàn)場）：             /           

工作票終結(jié)

接地線                                                    共        組已全部拆除。

接地開關(guān)                                                共      把已全部拉開。

       年      月      日      時      分    值班負責人簽名：                

備注：交待完工作任務(wù)及安全注意事項后工作班人員簽名：